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Alle Rechte beim Institut für Traumatherapie Oliver Schubbe bzw. beim Autor.
 

Annette Brink

Kombinierte Traumatherapie mit EMDR und Hypnosetherapie (2001)


Übersicht über verschiedene heute übliche Hypnotherapieverfahren

Ich beziehe mich in diesem Abschnitt auf eine Übersicht von Revensdorf (2001), der über die Klassifikation hinaus einen Entscheidungsbaum zum strategischen Vorgehen entwickelt hat. In der Beschreibung der verschiedenen Hypnoseklassen werden hier allerdings ausschließlich die in diesem Zusammenhang interessanten Aspekte benannt. Es sind zu unterscheiden:

Typ A: unspezifische Hypnose
Typ B: spezifische implizite Hypnose
Typ C: spezifische explizite Hypnose

Typ A: unspezifische Hypnose

Die unspezifische Hypnose dient der Harmonisierung des inneren Milieus. Grundlage hierfür ist die Umstellung zahlreicher vom autonomen Nervensystem gesteuerter Funktionen ("trophotrope Umstellung"): vermindert sind Herzrate, Blutdruck, Atemfrequenz und Muskeltonus; nach Untersuchungen von Bongartz (1993) ist die Immunbereitschaft erhöht.
Die unspezifische Hypnose ist einfach herzustellen und überlässt den Prozess ausschließlich dem Patienten. Es wird also eine Trance induziert, auf deren Nutzung aber bewusst keinerlei Einfluss genommen. Häufigstes Phänomen dieser Trance ist eine stark erhöhte Fokussierung der Aufmerksamkeit - worauf, bleibt dem Patienten überlassen. Dies lässt sich dahingehend variieren, ob die Trance ungerichtet oder nach vorheriger Zielbestimmung eingeleitet wird.

In letzterem Fall entsteht eine Behandlungsform, die der des EMDR besonders stark ähnelt.

Typ B: spezifische implizite Hypnose

Die spezifische Hypnose zielt dagegen auf spezifische Wahrnehmungsveränderungen, symptomorientierte Problembewältigung und Aktivierung von heilungsrelevanten Vorstellungen.
Die implizite Form verwendet dabei so genannte "unwillkürliche Signalsysteme". In Trance ist es möglich, durch ideomotorische Signale wie z.B. unwillkürliches Zucken eines Fingers einen impliziten Zugang zu unbewussten Entscheidungsprozessen zu ermöglichen. Dabei lässt sich unbewusstes oder - in Fachsprache - "stilles Wissen" abfragen, das sich häufig stark von Bewusstseinsinhalten unterscheidet.
Auch in dieser Hypnoseform wird also dem Patienten nichts "suggeriert", sondern die Antworten aus seinem Innersten lediglich durch Herstellen geeigneter Bedingungen ermöglicht.

Daher ähnelt auch die Hypnose Typ B dem EMDR, allerdings wirkt der Therapeut deutlich strukturierender und moderierender.

Typ C: spezifische explizite Hypnose

In der spezifischen expliziten Hypnose werden gezielt Erinnerungen reaktiviert (z.B. zur Trauma-Rekonstruktion). Zur Lösung der damit verbundenen Probleme wird eine der folgenden Strategien eingesetzt: Progression, Regression, Assoziation von Ressourcen bei gleichzeitiger Dissoziation von überwertigen Erfahrungen, Refraiming/Transformation.
Dieser Hypnosetyp ist also in hohem Maße manipulativ bzw. suggestiv; dem Therapeuten kommt die Rolle eines kreativen, lösungs- und bindungsorientiert arbeitenden und den Prozess dominierenden Bezugspartners zu.
Insofern unterschiedet sich dieser Hypnosetyp am meisten vom EMDR-Prozess. Allerdings erkennen wir in den Strategien einiges wieder, was sich als Wirkfaktoren auch im EMDR darstellt. Vor allem die Fokussierung bei gleichzeitiger Dissoziation von überwertigen Erfahrungen lässt sich als grundlegendes Phänomen im EMDR-Prozess finden.

Man könnte sagen, der Hypnotherapeut stellt in der Typ C - Hypnose das her, was im EMDR automatisch passiert!

Daher lassen sich die Strategien und Hilfsmittel, die für die Typ C - Hypnose entwickelt wurden, auch besonders gut und hilfreich in die Arbeit mit EMDR transferieren - wann immer dies nötig ist. Auch Shapiro selbst bedient sich bei Kreiseln, Stocken des Prozesses oder starkem Abreagieren Techniken, die in hypnotherapeutischen Kreisen wohlbekannt sind ("kognitives Einweben"). Im letzten Abschnitt dieses Artikels werden wir weitergehende Möglichkeiten des Transfers diskutieren.


Die Typ A -Hypnose ähnelt in ihrer Unspezifizität dem EMDR-Prozess am meisten, v.a., wenn zuvor ein Ziel benannt wurde. Auch die Typ B-Hypnose stellt Bedingungen her, die dem inneren Prozess des Patienten dienen, ohne ihn manipulativ zu beeinflussen. Typ A- und Typ B-Hypnose zeigen damit eine ähnlich große "Hingabe an den Prozess" des Patienten.

Dies unterscheidet die Typ C-Hypnose deutlich von den anderen Verfahren: sie ist manipulativ und setzt gezielte Suggestionen ein. Die in ihr entwickelten Techniken sind aber immer dann gut einsetzbar, wenn der Prozess der anderen Verfahren ins Stocken kommt - also z.B. beim Kreiseln im EMDR-Prozess.

Gegenseitige Befruchtung der Verfahren

Ziel ist die Darstellung eines effektiven Techniktransfers in beiden Richtungen, also von EMDR in die Hypnotherapie und von Hypnotechniken in die EMDR-Behandlung.
Bei der Implementierung des EMDR-Protokolls bzw. dessen Implikationen in die laufende Hypnotherapie ist wichtig, dass der EMDR-Prozess nur als Ganzes integriert werden kann; vor einer unsachgemäßen Anwendung von Augenbewegungen oder sonstiger bifokaler Stimulierung ist dringend abzuraten! Gerade Hypnotherapeuten sind besonders kreativ und aufnahmefreudig, die Hypnokongresse so bunt und weit gesteckt wie kaum andere, das Einverleiben fremder Methoden eher die Regel als die Ausnahme. Daher sei in bezug auf EMDR ausdrücklich vor der Anwendung von Halbwissen gewarnt: Ebenso wie der Umgang mit der hypnotischen Trance ja einer intensiven Ausbildung bedurfte, obwohl es sich ja "nur" um die Nutzung von Alltagsphänomenen wie Tagträumen, Dösen, spontanes "Abschalten" usw. handelt, nutzt auch EMDR einfachste physiologische Vorgänge. Natürlich kann jedermann eine bifokale Stimulierung mühelos durchführen! Ebenso wie bei der Trance sind es aber die auftretenden Phänomene, die eine fundierte Kenntnis durch eine anerkannte Ausbildung notwendig machen.
Für EMDR-Therapeuten werden schließlich Vorschläge unterbreitet, wie sich Aspekte der Hypnotherapie gewinnbringend integrieren lassen. Dabei wird nicht der Versuch unternommen, eine Tranceinduktion sinnbringend zu integrieren, obwohl dies in einigen Fällen sicherlich eine ausgezeichnete Möglichkeit wäre!
Es gilt aber dasselbe wie eben für die EMDR-Behandlung ausgeführt: eine Trance sollte nur der induzieren, der auch fundierte Kenntnisse hat, wie er mit ihren jeweiligen individuellen Erscheinungsformen umzugehen hat! Außerdem sind gerade im Bereich der Traumaarbeit gerichtliche Erfordernisse zu berücksichtigen und Opfer wie Zeugen büßen an Glaubwürdigkeit ein, wenn sie von einer Trancebehandlung berichten - was übrigens auf dem juristischen Irrtum beruht, jede Hypnosebehandlung wäre eine manipulative, hoch-suggestive Intervention! Gerade für Hypnosetherapien des Typ A und B (s.o.) gilt dies aber keineswegs.
Nicht die Trance soll also integriert werden, sondern es soll vielmehr um die Nutzung erprobten Handwerkszeugs aus der Hypnotherapie gehen, um stockende Therapieprozesse erneut anzuschieben.
Wichtig scheint mir hierbei, ein grundlegendes Prinzip für eine nutzbringende Anwendung einzuführen. Dieses Prinzip wurde von Tinker (2001) aufgestellt, um Anpassungen des Standardprotokolls an die Entwicklungserfordernisse von Kindern und Jugendlichen vorzunehmen: das " Prinzip der geringst möglichen Kreativität".
In diesem Zusammenhang möchte ich hierunter verstehen, dass so wenig wie möglich vom EMDR-Protokoll abgewichen werden sollte. Lediglich in Momenten des Kreiselns, des Abreagierens oder auch im Vorfeld der mangelnden Motivation bzw. Mutlosigkeit in bezug auf die bevorstehende EMDR-Behandlung sollten Techniken angewandt werden, die zur Steigerung von Motivation, zum Errichten von Heilungserwartung und zum Schaffen eines neuen Zugangs zu versperrten Ressourcen im Rahmen der Hypnotherapie entwickelt wurden.
Das Prinzip der geringst möglichen Kreativität soll dabei dazu dienen, die Hingabe an den Prozess des Patienten in den Vordergrund zu stellen. Der innerpsychische Prozess ist es, der die Heilung erzielt und nicht die Techniken des Therapeuten! Sollte dieser Prozess aber stocken, ist es meines Erachtens notwendig, eine ganze Palette an Möglichkeit parat zu haben, um dem Patienten zum Fortfahren zu verhelfen.


Die Einbettung des EMDR-Prozesses in die Hypnotherapie:

In der Hypnotherapeutischen Praxis findet sich häufig eine Klientel ein, die in hohem Maße unter Traumatisierungen leidet. Zahlreiche psychosomatische Beschwerden, ansonsten therapieresistente Ängste und überdauernde Behinderungen stellen sich als posttraumatische Reaktionen heraus (mit und ohne Diagnosemöglichkeit einer PTBS). Häufig stellen sich auch Patienten ein, die eine Ahnung verdrängter Traumatisierung in sich tragen und dieser nachspüren wollen. Seit des gesellschaftlich offeneren Thematisierens inzestuösen Missbrauchs z.B. kommen zunehmend mehr Frauen mit der Frage in meine Praxis, ob dies auch bei ihnen - mit wechselnder Verdachtslage - vorliegt.
Es handelt sich also um genau die Klientel, für die EMDR speziell aus der ersten zufälligen Entdeckung des Nutzens der bifokalen Stimulierung weiterentwickelt wurde: traumatisierte Menschen.
Während in EMDR-Kreisen eine spezielle Weiterbildung in traumarelevanten Kenntnissen opportun ist, finden ähnliche Fortbildungsinhalte erst in jüngster Zeit vermehrten Eingang in die Hypnoszene. Wissen um die kognitiven wie körperlichen, ja bis hin in die neuronalen Prozesse des Traumaopfers sind Voraussetzung für eine effektive Arbeit mit ihnen.

Entschließt sich ein Hypnotherapeut zur Einbettung einer EMDR-Behandlung, so kann er bereits bei der Anamneseerhebung damit beginnen. Wie auch in der Hypnotherapie üblich, werden Fragen zur Lebensgeschichte knapp gehalten, um die Bearbeitung von problematischen Ereignissen nicht dadurch zu erschweren, dass sie in der Anfangsphase bereits "breitgeredet" wurden. Mit Aussicht auf eine EMDR-Behandlung können die jeweiligen Problembereiche ganz einfach gesammelt und deren spätere Nutzung als targets für die EMDR-Arbeit anvisiert werden. Damit gehen sie bereits vom Problem zum nützlichen Teil des Therapieprozesses über! Motivation und Vorstellung des Patienten darüber, was die Therapie bringen soll, werden erhöht. Zudem dienen die Probleme tatsächlich der Strukturierung der weiteren Arbeit. Je nach Vorliegen des Grundproblems können verschiedene Protokolle zugrunde gelegt werden. Handelt es sich z.B. um eine Phobische Störung, reicht es in der Regel aus, von der Fülle der problematischen Situationen drei auszuwählen: zuerst das erste (erinnerte) entsprechende Ereignis, dann das schlimmste und schließlich das jüngste ; ferner werden die erlebten und zukünftig möglichen Auslöser anvisiert (vgl. Shapiro, 2001). Aus meiner eigenen Erfahrung mit Zahnarztphobikern kann ich bestätigen, dass sich hierdurch die Therapiedauer für einen großen Teil der Patienten erheblich verringern lässt.

Allgemein sehe ich Vorteile für die Anwendung von EMDR im Rahmen der Hypnotherapie in folgenden Bereichen:

  1. der Patient fürchtet sich vor Kontrollverlust in der Trance und spricht auf indirekte Gesprächstechniken nicht sehr gut an
  2. der Patient reagiert mit stereotypen Lösungsmustern auf verschiedene Tranceangebote
  3. Patient und Therapeut haben das Gefühl, sich verzettelt zu haben
  4. Therapeut oder Patient spüren bzw. wissen, dass es um die Verarbeitung eines Traumas geht und suchen nach einem effektiven und (relativ) schonenden Verfahren.

1. Angst vor Kontrollverlust

EMDR kann hier zur Lösung von Problemen im Therapieprozess beitragen. Für Patienten, die sich vor der Tranceinduktion fürchten, ist der fokussierte Wachzustand des EMDR deutlich angenehmer. Dabei ist zu berücksichtigen, dass gerade Opfer von Missbrauch und Gewalt häufig starke Schwierigkeiten mit Entspannung haben; gerade in entspannten Momenten treten Flashbacks auf, gibt der Körper gespeicherte Erinnerungen preis. Häufig hängt damit auch die erlebte Übergriffigkeit im entspannten Zustand, z.B. im Schlaf, beim abendlichen Spaziergang usw., zusammen.

2. stereotype Lösungsmuster

In der Arbeit mit Trance kann es passieren, dass Patienten über einen langen Zeitraum bestimmten Phänomenen oder Lösungsversuchen verhaftet bleiben. So können in Trance immer wieder Schreckensgestalten auftauchen, die Bilder können sich nebelhaft auflösen, jemand zeigt den Drang, alles vorschnell in Harmonie aufzulösen usw. Der Wechsel zu einem neuen Therapieverfahren kann hierbei - ebenso wie ein Wechsel von Verfahren innerhalb der Hypnotechniken - als "der Dreh" (in Anlehnung an De`Shazer) innerhalb des Therapieprozesses verstanden werden.

3. Verzetteln

Häufig kommt es zum Verzetteln in der Hypnotherapie. Der Prozess ist ungerichtet - selbst wenn ein klares Therapieziel erarbeitet wurde, besteht wenig Möglichkeit, abzuschätzen, um wie viel man sich dem Ziel jeweils genähert hat. Dies ist in der EMDR-Arbeit anders. Die Systematik des Protokolls, die ständige Überprüfung der SUD- und VOC-Skalen hilft, eine Struktur der Therapie aufzubauen. Durchgearbeitete Kanäle - hierunter verstehen EMDR-Therapeuten, die während des Durchprozessierens durchlaufenen Assoziationen eines Assoziationsstrangs - können als erledigte Arbeit verbucht werden, noch offene Stränge desselben Knotens als die direkt im Anschluss anstehende Arbeit. Erst später werden weitere Knoten der Bearbeitung zugeführt. Dies ist dann nicht mehr notwendig, wenn die Belastung signifikant und ausreichend abgesunken ist und der Patient ein stimmiges positives Selbstbild von sich errichten konnte. All dies ist im schrittweisen Erarbeiten transparent. Auch wenn die Inhalte des bevorstehenden EMDR-Prozesses ebenso wie bei der Trancearbeit stets im Dunkeln liegen, besteht doch ein Gefühl der Übersicht, Zielorientierung und Ablesbarkeit des Therapieerfolgs.

4. Traumaarbeit

Last but not least ist EMDR heute als Methode der Wahl bei speziell unter Traumata leidenden Menschen anzusehen.
Im Anschluss an den zweiten Weltkrieg fand die klassische Hypnose weite Anwendung bei traumatisierten Kriegsveteranen - mit sehr mäßigem Erfolg. Weiterentwicklungen innerhalb der Hypnotherapie tragen traumaspezifischem Wissen nun zwar Rechnung und weisen gute empirische Erfolge auf (z.B. Perren-Klingler, 2001). Sie sind allerdings äußerst zeitaufwendig und verlangen vom Patienten eine äußerst hohe Konzentrations- und Visualisierungsgabe. So installiert beispielsweise Perren-Klingler ein komplexes System aus verschachtelten Fernsehern im Fernseher, um die emotionale Distanz und Dissoziiertheit des Patienten zu gewährleisten, die eine erfolgreiche Traumaverarbeitung voraussetzt. Die Ausführung der bifokalen Stimulierung im EMDR dagegen ist äußerst simpel und braucht keinerlei übende Vorbereitung. Zudem kann man es als "schonendes" Verfahren bezeichnen, da die emotionale Distanz i.d.R. ausreichend ist, um das Trauma im beschleunigten Durchlauf durchleben zu können. EMDR-Therapeuten benutzen dabei auch in der Hypnotherapie wohlbekannte Metaphern wie die eines fahrenden Zuges durch schwieriges Gelände, um den Patienten unter Aufrechterhaltung der emotionalen Distanz zum weiteren Vertrauen in den Prozess zu ermutigen. Zahlreiche empirische Studien, v.a. im amerikanischen Raum, zunehmend aber auch in Europa, belegen die hohe therapeutische Wirksamkeit von EMDR in der Behandlung von Traumaopfern (z.B. Shapiro und Forrest, 1998, Tinker und Wilson, 2000).

Die Einbettung hypnotherapeutischer Techniken in das EMDR-Protokoll

Dieser Abschnitt wendet sich an EMDR-Therapeuten, setzt also voraus, dass der lesende Therapeut mit der Theorie und Anwendung von EMDR vertraut ist.

In EMDR-Intervisionsgruppen und in der Supervision steht die Frage im Vordergrund, wie EMDR ins therapeutische Geschehen integriert werden kann. Oftmals wird der Übergang von Gespräch zu Protokoll, insbesondere zum Auffordern, die Augen entsprechend der Fingerbewegung zu bewegen, als Bruch im therapeutischen Kontext erlebt.

Unabhängig davon, ob der EMDR-Therapeut auf der Grundlage von Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologischen Verfahren oder Gesprächspsychotherapie arbeitet und ob er bereits Vorkenntnisse in Hypnotherapie hat oder nicht, können ihn Hypnotherapeutische Verfahren bei diesem Problem unterstützen. Womöglich ist es die ähnliche Problemstellung, die die Hypnotherapie zu einer Fundgrube an therapeutischem Werkzeug werden lässt: so musste auch sie Strategien entwickeln, wie ihre Behandler den Übergang von Anamnese und Kontaktaufnahme zur Tranceinduktion und deren therapeutischer Nutzung bewerkstelligen können. Dabei kann die Hypnosetherapie als strategischer Rahmen genutzt werden; die lösungsorientierten und ressourcenfördernden Frageformen, die "Utilisation" all dessen, was der Patient zeigt und vorbringt, unterstützt die Therapie von Anfang an und macht die Herstellung einer tragfähigen guten Beziehung oft erst möglich.
Kitchur (2001) stellte im EMDRIA Newsletter ihr kombiniertes Verfahren aus Hypnotherapie und EMDR für multipel traumatisierte Patienten, die sie zudem als "high risk"- und "high need"-Population kennzeichnete, vor. Hierin finden v.a. Erickson'sche Sprach- und Kommunikationsmuster Eingang.
Im folgenden sollen beispielhaft Elemente aus der Hypnotherapie aufgegriffen und in ihrem Nutzen für die vorbereitenden Behandlungsphasen (die Phasen 1-3 des EMDR-Protokolls nach Shapiro, 1998) dargestellt werden.

In Phase 1: Anamnese - Vorschlag: Technik des Ankerns

Die erste Phase soll nach Shapiro zur Feststellung der Stabilität des Klienten und damit zu seiner Eignung für eine EMDR-Behandlung dienen. Ist dies der Fall, werden die zur Behandlungsplanung erforderlichen Informationen erhoben.

Das ressourcenorientierte Vorgehen von Hypnotherapie und Humanistischen Verfahren findet sich dabei bereits bei Shapiro wieder. Aus zwei Gründen hat sich m.E. bewährt, in diesem Zusammenhang die Technik des Ankerns aus der Hypnotherapie zu integrieren: Erstens bewirkt das Ankern, dass sich der Patient seiner Ressourcen stärker bewusst bleibt, diese ihm also auch eher im folgenden Behandlungsprozess zur Verfügung stehen, als wenn sie nur im Gespräch erhoben wurden.
Zweitens bietet sich die Möglichkeit, als Technik zum Verankern bereits bifokale Stimulierung einzuführen und somit den Patienten elegant auf das kommende Verfahren einzustimmen; zudem mit Ausbildung einer positiven Assoziation zur Stimulierung.

Zum Beispiel fragt ein ressourcenorientierter Therapeut standardmäßig, wie der Patient bisher das Problem bewältigt hat. Er erfährt dann beispielsweise davon, dass sich der Patient durch Arbeit abgelenkt hat, dass er gern malt o.ä. Der Therapeut wird den Patienten auffordern, sich in den Zustand zu versetzen, der sich daraus ergibt, also z.B. "wie fühlt es sich an, wenn Sie ganz in Ihrer Arbeit aufgehen/ ein Bild malen...". Dieser als positiv bzw. positiver erlebte Zustand kann nun verankert werden. Darunter versteht man in der Hypnosetherapie das Verbinden des ganzheitlichen Empfindens (Gefühl/ Gedanken/ Vorstellung in allen Sinneskanälen) mit einem Symbol. Das Symbol soll wie ein Schlüssel dienen, der den Zugang zur vorgestellten Erlebniseinheit öffnet, wann immer der Patient dies wünscht. Während Hypnotherapeuten relativ willkürlich Symbole wählen (z.B. bestimmte Berührungen an sich selbst, Schlüsselwörter), ist im Zusammenhang einer folgenden EMDR-Behandlung möglich, die bifokale Stimulation als Anker einzusetzen. Mit der Aufforderung "Bleiben Sie dabei und folgen Sie für einen Moment mit Ihren Augen meinem Finger" kann man mühelos die EMDR-Augenbewegungen als Anker setzen. Ebenso eignet sich taktile Stimulierung, bei der rhetorisch das Spiel mit Metaphern zum "Festklopfen" oder "Eintippen" der positiven Erfahrung weiterreichende Erklärungen zum Einsatz von EMDR - zunächst - unnötig machen. Zur Verankerung reicht eine einzelne Serie der Stimulierung aus; eine weiter reichende Verarbeitung mit anknüpfenden Assoziationen ist in dieser Phase nicht angestrebt.
Nach meiner Erfahrung empfinden Patienten dieses Vorgehen als angenehmes Innehalten im Gespräch, als eine Art Rückmeldung vom Therapeuten ("das lohnt sich festzuklopfen!") und tatsächlich als einen Anker, auf den sie um so (un-)/bewusster in der folgenden Zeit zurückgreifen.

In Phase 2: Vorbereitung - Vorschlag: Pacing und Leading

Die Vorbereitungsphase dient nach Shapiro dazu, "eine therapeutische Beziehung herzustellen, die EMDR-Prozesse und ihre Wirkungen zu erläutern, Entspannung zu induzieren und dem Klienten zu helfen, ein Gefühl der Sicherheit in der aktuellen Situation zu entwickeln..." (Shapiro, 1998, S. 104).

Milton Erickson gilt als "Meister des Rapport". Sein Ziel war es, schnellst möglich intensiven Kontakt zu seinen Patienten herzustellen und auf dieser Basis effektiv Trance induzieren zu können. Dabei entwickelte er seine Fertigkeiten so weit, dass immer wieder von Fällen berichtet wurde, wo Erickson seine Patienten unbemerkt im Verlauf des Erstgesprächs in Trance versetzte! Ohne das Ziel der Tranceinduktion übernehmen zu wollen, sind die Prinzipien des Rapport für jeden therapeutischen Kontext nützlich, insbesondere für Kurzzeittherapien. EMDR kann besonders davon profitieren, wenn der Vorlauf knapp gehalten werden kann und der Klient, der womöglich schon Jahrzehnte unter seinem schweren Trauma leidet, baldest möglich effektive Hilfe erhalten kann.

Das zugrundeliegende Prinzip einer guten Rapportbildung ist nach Erickson das Prinzip des "Pacing und Leading". Damit ist gemeint, dass der Therapeut sich zunächst gänzlich auf den Patienten einstimmt und erst in einer zweiten Phase eine führende Rolle übernimmt. Dieses Einstimmen soll möglichst ganzheitlich geschehen. Es beginnt beim Einschwingen auf den Atemrhythmus des Patienten, berücksichtigt dessen Körperhaltung, Sprechweise, Gestik und Mimik ebenso wie die Beheimatung seiner Gedanken und Überzeugungen. So ist es z.B. eine Binsenweisheit, dass es sinnvoll ist, bei der Arbeit mit Subgruppen deren "Slang" zu verstehen. Aber auch Ausrichtungen, die Patienten selbst nicht unbedingt bewusst sind, wie seine Bevorzugung eines Sinneskanals bei der Wahrnehmung und Verarbeitung von Informationen sind vom Therapeuten zu beachten und können sinnvoll "gepaced" werden. Nach einer ausreichenden Phase des Pacing kann der Therapeut zum Leading übergehen. Die zugrundeliegende Idee dabei ist, dass bereits kleine Änderungen der Wahrnehmung des Patienten zu großen Veränderungen des Erlebens führen können.
Z.B. führt der Übergang von einer visuell dominierten Wahrnehmung zu einer akustischen oder kinästhetisch bestimmten Wahrnehmung zu signifikanten Unterschieden im Erleben und in der Befindlichkeit des Patienten. Leading bedeutet aber auch, dass der Therapeut die Führung übernimmt, um z.B. sinnvolle Konzepte einzuführen oder Übungen anzuleiten.

Stabilisierungstechniken

In dieser Phase führt Shapiro u.a. eine Übung durch, die weite Verbreitung auch z.B. in Verhaltenstherapie und Hypnotherapie gefunden hat, die Übung des Sicheren Ortes. Diese sicherlich über eine besonders große Zahl von Patienten anwendbare Übung zeigt häufig eine große Wirkung in Richtung Sicherheit, Zutrauen und Erleichterung und damit geeigneter Vorbereitung für den kommenden Prozess. In Einzelfällen ist die Übung allerdings für Klienten schwierig zu bewerkstelligen oder reicht nicht aus, um ein ausreichendes Gefühl der Sicherheit und gleichzeitig des Wohlbefindens zu etablieren. Dies kann z.B. dann der Fall sein, wenn ein Patient Opfer eines angeblich schützenden Täters wurde ("bei mir bist Du sicher, mein Kind"), häufig begegnen mir Schwierigkeiten auch bei Patienten, die sich innerlich keine Erlaubnis zu Wohlgefühl, Entspannung oder Aufgabe der ständigen "Hab-Acht"-Haltung geben. In diesen Fällen ist es möglich, auf andere Stabilisationstechniken zurückzugreifen. In der Hypnotherapie gibt es einen großen Fundus an Stabilisationstechniken, die teilweise von Erickson und seinen Schülern entwickelt wurden, teilweise aus anderen Therapierichtungen, aus Meditation und spirituellen Riten entlehnt wurden. Sie reichen über bewegungsgeleitete Erdung (z.B. schwankende Bewegungen, die im Verständnis des EMDR als bifokale Stimulierung aufgefasst werden können) über das Einnehmen spezieller Körperhaltungen und die bewusste Wahrnehmung oder auch Beeinflussung des Atemrhythmus bis zu Imaginationstechniken, die sehr konkret (z.B. Trinken aus der frischen Quelle, Sitzen am magischen Feuer, Lesen von Wolkenformationen) oder auch sehr abstrakt (z.B. Lichtstrahl-Duschen, Kegelummantelung) ausgestaltet sein können. Es hängt vom therapeutischen Prozess, aber auch von der Introspektions- und visuellen Vorstellungsfähigkeit des Patienten ab, welche der Techniken zum Einsatz gebracht werden können.

In Phase 3: Bewertung - Vorschlag: Sinnesmodalitäten diagnostizieren

In der Bewertungsphase wird das Ziel festgelegt und die Schritte des Protokolls erarbeitet, die der Desensibilisierung vorausgehen. Während Shapiro im Englischen von target (=Ziel) spricht, ist im Deutschen i.d.R. statt vom Ziel oder der Ausgangssituation vom Bild die Rede, was das Ziel auf ein optisches Phänomen begrenzt. Andere Modalitäten werden erst später hinzugenommen. Belastende Erinnerungen beziehen sich aber nicht immer auf den visuellen Aspekt: Gewehrfeuerschüsse, Berührungen, Hitze- oder Kältereiz sind Beispiele für Kernaspekte traumatischer Erfahrungen. Das Wort "Bild" wird ihnen allen nicht gerecht. Für die Verarbeitung kann es dennoch sinnvoll sein, ergänzend nach einem Bild zu fragen, so wie es bei optischer Nennung immer sinnvoll sein kann, die akustischen, kinästhetischen, womöglich auch die Geruchs- und Geschmacksqualitäten zu erfragen.

Auch sollte darauf geachtet werden, welche Sinnesmodalitäten der Patient von sich aus am häufigsten benutzt. So ist es von diagnostischem Wert zu wissen, ob der Patient das Trauma beispielweise ausschließlich optisch schildert, trotz Übergriffigkeit kinästhetische Hinweise fehlen. Auch ist interessant, den dominanten Sinneskanal mit sonstigen anamnestischen Schilderungen zu vergleichen. So ist häufig z.B. bereits die Nutzung eines anderen Kanals mit wirksamen Ressourcen verknüpft, die wiederum zur Stabilisierung oder auch bei Auftreten von Kreiseln im späteren Prozess genutzt werden können. Z.B. kann es möglich sein, dass eine Patientin ein erlittenes Gewalttrauma als rein visuelle Schreckensvision erinnert, einen weit zurückliegenden angenehm erinnerten Urlaub aber durchsetzt mit kinästhetischen Erfahrungen schildern kann ("das schöne Gefühl von weichem Sand unter den Füßen/dem Wind auf der Haut/der wärmenden Sonne ...".
Von diagnostischem Wert ist dabei, ob ein Kanal womöglich generell blockiert ist oder wie in obigem Beispiel lediglich innerhalb der Traumaerfahrung fehlt (für weitere diagnostische wie therapeutische Möglichkeiten auf dieser Basis s. Bandler, 1990).

Die bisher genannten hypnotherapeutischen Techniken sollen dazu dienen, die anschließende Phase des Desensibilisieren und Reprozessieren optimiert vorzubereiten. Im Falle des Kreiselns oder Abreagierens ist so eine gute Basis erstellt, um dem Patienten zur Fortsetzung seines Prozesses zu verhelfen.

In Phase 4: Desensibilisierung (Reprozessierung) - Vorschlag: "eye accessing cues"

Shapiro empfiehlt, die Sets von Augenbewegungen zunächst horizontal bzw. leicht schräg durchzuführen. Sollte der Patient in das sog. Kreiseln verfallen, die Verarbeitung also ins Stocken geraten sein, soll der Therapeut vor allen anderen Maßnahmen die Richtung der Augenbewegungen verändern, indem er die Hand nun sehr schräg, vertikal oder mit Betonung einer der Seiten durchführt.
Ich experimentiere seit etwa einem halben Jahr damit, die Augenbewegungen im Fall des Kreiselns auf eine bestimmte, für den Patienten bzw. die jeweils momentane Verarbeitungssituation passende Weise zu manipulieren. Ich greife dabei auf das "eye accessing cue"-Modell von Grinder und Bandler (1998) zurück. Erickson stellte bei genauer Beobachtung der nonverbalen Zeichen seiner Patienten fest, dass diese bei verschiedenen Erinnerungen in unterschiedliche Richtungen schauen. Die Augenbewegungen geben also Aufschluss über die Art der Wissensrepräsentation des Einzelnen; so wird z.B. ablesbar, welche Sinnesmodalität der Patient bevorzugt oder ob er sich direkt rückerinnert oder aber eine Erinnerung konstruiert. Systematische Studien von Grinder und Bandler (1998) ergaben, dass die Richtung der Augenbewegungen über zahlreiche Probanden gleich ist, so dass sich ein - nahezu allgemeingültiges - Modell aufstellen lässt (allerdings arbeiten einige Menschen spiegelbildlich). Die unten abgebildete Grafik (aus Grinder und Bandler (1988, S.314) ist im Geiste vor das Gesicht der betreffenden Person zu projizieren.
Ist also in der EMDR-Behandlung ein Patient in einem Sinneskanal "steckengeblieben", kann man sehr elegant und diskret einfach durch Betonung der gewünschten Blickrichtung beim Zeigen mit dem Finger dem Patienten zu weiterer Exploration verhelfen. Der Grundgedanke hierbei entspricht dem oben genannten pacing und leading in bezug auf die Sinneskanäle: Ist ein Kanal erschöpft, kann die Leitung zu einem anderen zur Eröffnung neuen Materials, neuer Ressourcen oder erweiterter Assoziationen führen. Auch bei Unsicherheit darüber, was ein womöglich schweigsamer Patient eigentlich während der Stimulation der Augenbewegungen macht, lässt sich hierbei grob feststellen, insbesondere bei abwechselnder Betonung der Seiten: folgt er mehr nach rechts, so konstruiert er, folgt er mehr nach links, so steigen gerade direkte Erinnerungen in ihm auf.

VE visuell-erinnernd
VK visuell-konstruktiv
AE auditiv-erinnernd
AK auditiv-konstruktiv
AD auditiv-digital
K   kinästhetisch

Nach meinen bisherigen Erfahrungen lässt sich das oben genannte Modell nicht eins zu eins übertragen. Vielmehr lohnt es sich, wie bereits empfohlen, in den Phasen 1-3 auf die dominanten Sinneskanäle des Patienten zu achten und dabei seine typischen Augenbewegungen mit zu registrieren. Man erhält dann bis zur Phase 4 ein individuelles Schema der obigen Abbildung und damit ein äußerst effektives Handwerkszeug für erfolgreiches Leading der Augenbewegungen im Falle des Kreiselns.

Kognitives Einweben

Nur für den Fall, dass die Augenbewegungen nicht die erwünschte Wirkung zeigen, empfiehlt Shapiro Techniken des kognitiven Einwebens. Sie bedient sich dabei bereits zahlreicher in der Hypnotherapie entwickelter bzw. bekannter Techniken. Diese lassen sich um einen großen Fundus aus der Hypnosetherapie (s. Typ C - Hypnose) erweitern. Welche Technik Anwendung findet, hängt vom Patienten ab. Wenn möglich, sollte man bereits vor Phase 4 des EMDR-Prozesses festgestellt haben, ob der Patient eher Unterstützung von außen annehmen wird (z.B. Angebote des Therapeuten) oder von innen (z.B. Altersregression in bessere Zeiten, Altersprogression als "weises Ich"). Man sollte ein Gespür dafür entwickelt haben, ob der Patient eher Unterstützung der eigenen Gefühlswahrnehmung braucht (z.B. "ich weiß nicht, was mich so verwirrt") oder der kognitiven Bewertung ("wenn Sie selbst hinzukommen würden..."). Manche Patienten zeigen deutliche Abscheu vor zu direktiven Eingriffen, sprechen aber auf indirekte Methoden sehr gut an, wie z.B. auf Verwenden von Metaphern, Einstreutechniken, Stellvertretertechnik oder Konfusionstechniken (z.B. Erickson und Rossi, 1981, Trenkle, 1997, Riebensahm, 2001, Bongartz und Bongartz, 2001). Diese sind in Standardwerken oder bei Erickson selbst zahlreich publiziert.
Allgemein lässt sich festhalten, dass sowohl die Erickson'schen Sprachmuster als auch die speziellen Techniken zum kognitiven Einweben dem EMDR-Therapeuten gerade in schwierigen Prozessen äußerst hilfreich werden können. Oftmals, wenn mir ein EMDR-Prozess schon aussichtslos erschien, hat die Einführung hypnotherapeutischer Therapieelemente den EMDR-Prozess erneut beleben und zu einem guten Ende zu bringen geholfen.
Die Kreativität der Hypnotechniken ermöglicht eine Therapie "durch die Hintertür" und hilft dabei, den Patienten erneut darin zu bestärken, dass er seinen eigenen Prozess zu seinem eigenen Wohle führen kann.
So kann die kombinierte Therapie aus Hypnotherapie und EMDR uns dabei helfen, befruchtende und effektive Therapien zu erleben und für unsere Patienten/Klienten das sagen zu können, was Joan Lovett (2000, S. 265) in ihrer EMDR-Arbeit mit Kindern erlebt:

"Es ist äußerst befriedigend für mich, zu wissen, dass ich diesen Kindern geholfen habe, die gesunde Kindheit wiederzufinden, die sie verdienen. Als Gegenleistung dafür haben sie mir einen tiefen Respekt vor dem Heilungspotential von uns allen vermittelt."

Literaturangaben:

Bandler, R. (1990) Veränderung subjektiven Erlebens. Fortgeschrittene Methoden des NLP. Junfermann, Paderborn

Bongartz, B. und Bongartz, W. (2001) Die Stellvertretertechnik; in: Revenstorf & Peter (Hrsg.), Hypnose in Psychotherapie, Psychosomatik und Medizin, Springer, Berlin, S. 184-193

Bongartz, W. (1993) Hypnose und immunologische Funktionen; in: Revenstorf, D. (Hrsg.), Klinische Hypnose, Springer, Berlin, S. 122-142

Erickson, M.H. und Rossi, E. (1981) Hypnotherapie, Pfeiffer bei Klett-Cotta, Stuttgart

Grinder, J. und Bandler, R. (1998) Therapie in Trance, Klett-Cotta, Stuttgart

Kitchur, M. (2000) The strategic developmental Model for EMDR; in: The EMDRIA Newsletter 12.2000 - 06.2001 der EMDR International Association

Joan Lovett (2000) Kleine Wunder - Heilung von Kindheitstraumata mit Hilfe von EMDR, Junfermann, Paderborn

Perren-Klingler, G. (2001) Posttraumatische Belastungsstörung; in: Revenstorf & Peter (Hrsg.), Hypnose in Psychotherapie, Psychosomatik und Medizin, Springer, Berlin, S. 467-477

Revenstorf, D. (2001) Trance und die Ziele und Wirkungen der Hypnotherapie; in: Revenstorf & Peter (Hrsg.), Hypnose in Psychotherapie, Psychosomatik und Medizin, Springer, Berlin, S. 1-33

Riebensahm, H. (2001) Ich-Stärkung; in: Revenstorf & Peter (Hrsg.), Hypnose in Psychotherapie, Psychosomatik und Medizin, Springer, Berlin, S.301-311

Shapiro, F. (1998) EMDR - Grundlagen und Praxis, Junfermann, Paderborn

Shapiro, F. und Forrest, M.S. (1998) EMDR in Aktion - Die Behandlung traumatisierter Menschen, Junfermann, Paderborn

Tinker, R.H. und Wilson, S.A. (2000) EMDR mit Kindern - ein Handbuch, Junfermann, Paderborn

Trenkle, B. (1997) Die Löwengeschichte. Hypnotisch-metaphorische Kommunikation und Selbsthypnosetraining, Carl Auer, Heidelberg