Der Teufelskreis von Trauma und Sucht
Nachdem eine ausreichende reale Sicherheit für traumatisierte Klienten erreicht wurde, lauten die Therapieziele für die medikamentöse Behandlung einer PTBS verallgemeinert:
Klienten verfolgen ähnliche Ziele, indem sie zu Substanzen greifen:
Der Gebrauch von Substanzen stellt für einen Klienten eine nachvollziehbar sinnhafte und einfach umsetzbare Handlung dar: er kann auf diesem Weg 1. im Sinne einer Selbstmedikation psychische und körperliche Beschwerden reduzieren und 2. hat er darüber hinaus mit der Substanz auch ein Kompensationsmittel zur eigenen im Traumageschehen erlittenen Ohnmacht zur Hand (nun kann er sich aktiv handelnd der Intrusionen erwehren) und 3. können Substanzen auch "die tröstende Mutter" ersetzen oder anders formuliert fehlende menschliche Nähe und Unterstützung kompensieren, Störungen in sozialen Kontakten lassen sich aufgrund der enthemmenden Wirkung überwinden.
Dass offenbar im Substanzgebrauch eine naive Lösungsidee für posttraumatische Belastungen enthalten ist, spiegelt auch in Zahlen ausgedrückt die sehr hohe Komorbiditätsrate von PTBS und Suchterkrankungen wieder. Während 27% der an einer PTBS erkrankten Frauen auch eine Suchterkrankung (schädlicher Gebrauch bis Abhängigkeit) entwickeln, sind es 52% der Männer (Kessler et al., 1995; Resick, 2003). Von der Suchterkrankung aus betrachtet, kam die in Deutschland durchgeführte Studie von Christel Zencker (2002) zu dem Ergebnis, dass 57% der untersuchten suchtkranken Frauen Schläge bis zum 16. Lebensjahr erlitten haben und 34% von sexuellen Gewalterfahrungen berichteten.
Wenn ein Klient mit einer PTBS und Suchterkrankung eine Behandlung sucht, erlebt er in der ambulanten und oft auch stationären psychotherapeutischen Praxis die Auflage, erst einmal Abstinenz zu erlangen, da unter Substanzeinfluss keine Traumaverarbeitung möglich sei.
In der Suchtbehandlung, wenn der Behandlungsfokus auf die Abstinenz gerichtet wird, droht eine psychische Überforderung des Klienten: auf seine Art ungeschützt, ist er im Zuge der Entwöhnung verstärkt der posttraumatischen Symptomatik ausgeliefert.
Therapieabbrüche und eine hohe Rückfallrate in das Suchtverhalten sind die Folge und verleihen diesen Klienten den Ruf, schwer behandelbar zu sein.
Der Rattenschwanz des Teufelskreises:
Beziehungsgestaltung, Stabilisierung und Ressourcenorientierung
Reddemann und Teunißen (2006) schlagen vor, bereits in der Entzugsphase persönlichkeitsstärkend, ressourcenorientiert zu arbeiten. Es gehe zunächst um die Frage: "Was an der Droge hat der Stabilisierung gedient und welche anderen Lösungen sind weniger selbstschädigend?" Ansätze wie das Erheben einer Freudebiographie (nach V. Kast, zitiert in Reddemann und Teunißen, 2006) und die allgemeine Förderung der Wahrnehmung von kleineren und größeren Momenten des Glücks, der Freude und der Zufriedenheit können als therapeutischer Einstieg recht hilfreich sein.
Im Kontext der Beziehungsgestaltung zwischen Klienten und Therapeuten sprechen die Autorinnen von einer compassion fatique (Ermüdung des Mitgefühls beim Therapeuten): Suchtkranke sind auf der Suche nach Fülle, voll sein. Ihr quälender Mangel wirke ansteckend. Ein Therapeut mit einem Arbeitsfokus auf Mangel und Leid verstärkt diese Dynamik. Offenbar kann hier die erhöhte Belastungsgefahr für die Therapeutin durch eine sekundäre Traumatisierung noch stärker ausfallen durch den zum "Traumasog" hinzukommenden "Suchtsog". Therapeuten können sich schützen, indem sie ihren Arbeitsfokus in die Richtung einer neuen Gegenwarts- und Zukunftsorientierung hin verändern und für sich selbst Ressourcenübungen einüben.
Die von Reddemann vorgeschlagenen und bekannten Imaginationsübungen kommen auch für die Klienten mit der Doppeldiagnose zum Einsatz. Bei Suchtkranken wird der innere Ort besser als Wohlfühlort oder innerer Garten implementiert. Hier kann im positiven Sinne angeknüpft werden an den erwünschten Drogenerfahrungen der Entspannung, des sich "clean"-Fühlens.
Im Sinne der Selbstbestimmtheit und Selbstkontrolle als Korrekturerfahrung zum traumatischen Erlebnis, so Reddemann, sollte in der Psychotherapie mit der Abstinenzforderung lockerer umgegangen werden. Die Beziehungsgestaltung braucht als Basis das Bündnis zweier Erwachsener, die sich gemeinsam um die Probleme kümmern, die jeweils im Zusammenhang mit den früheren Erfahrungen stehen.
Die Neurobiologie lehrt uns, dass wir bis ins hohe Alter trainierbar sind in unserer Fähigkeit, gehobene Emotionen zu erleben. Schon im I Ging heißt es: "Was hilft gegen das Böse? Beharrliches Tun des Guten" oder anders formuliert: "Stärke die Stärken, um die Schwächen zu schwächen."
Das DeTUR - Protokoll zur Reduktion des Verlangens bei Abhängigkeitserkankungen und dysfunktionalem Verhalten (von A.J. Popky, 2005)
DeTUR steht für die Desensibilisierung der Trigger und das Reprozessieren vom Verlangen auf etwas. Es ist ein eklektisches Modell, das auf der Basis von Therapeutenerfahrungen und im kollegialen Austausch zum Thema entwickelt wurde. Das Konzept bedient sich vieler verschiedener therapeutischer Ansätze, u.a. kognitiv-behavioraler, lösungsfokussierter, hypnotherapeutischer, gesprächstherapeutischer und tiefenpsychologischer. Die integrierte bifokale Stimulation nach F. Shapiro wird als Katalysator verwendet, um Prozesse zügiger und zugleich intensiver zu durchlaufen. Das Standard-EMDR wurde dafür deutlich modifiziert.
Das DeTUR-Konzept wirkt auf den ersten Blick dem EMDR-Behandlungsmanual für stoffgebundene Süchte von Silke Vogelmann-Sine (1998) recht ähnlich, unterscheidet sich aber in der grundsätzlichen Vorüberlegung, dass bei Popky eine stoffliche Abstinenz zwar das Behandlungsziel sein kann, aber keine Eingangsvoraussetzung für die Behandlung selbst ist. Er betont zudem, dass dieser Behandlungsteil eingebettet sein soll in ein breit angelegtes therapeutisches Gesamtkonzept.
Nach den Vorstellungen des Autors kann das DeTUR-Protokoll angewandt werden für ein weites Spektrum abhängigen oder missbräuchlichen Substanzkonsums bzw. Verhaltens:
Im Therapieplan kann die Behandlung nach diesem Modell schon recht früh angesetzt werden, da der Fokus sich auf die Auslösereize süchtigen Verhaltens bezieht. Die Bereitschaft, sich später der Traumaverarbeitung zuzuwenden, wenn mit dem überwundenen bzw. kontrollierbar gewordenen Suchtverhalten auch die Ich-Stärke gewachsen ist, kann erheblich steigen.
Behandlungsablauf mit DeTUR
1. Bewertung der internalen Ressourcen
Von Beginn der Behandlung an, nimmt die Therapeutin eine positive Grundhaltung an und hält das Gespräch weitestgehend auf der Ich-starken oder Ressourcen-Ebene. So lautet die Eingangsfrage nicht "Was ist Ihr Problem?", sondern: "Erinnern Sie sich bitte an eine Zeit, in der Sie sich ressourcenvoll, kraftvoll und unter Kontrolle fühlten. Vertiefen Sie sich jetzt bitte in diese Erfahrung und alle damit beteiligten Gefühle." Zugleich wird der Prozess mit bilateraler Stimulation, z.B. Augenbewegungen, verstärkt.
Durch die Augenbewegungen wird eine Vertiefung und Intensivierung der Erfahrung bewirkt. Das Gefühl, z.B. stark oder kraftvoll zu sein, wird intensiviert und in einer aktuellen Lebenssituation aktiviert, in der diese Gefühle vergleichsweise selten spontan auftreten, insbesondere wenig im Zusammenhang mit belastenden Themen. Auf diese Weise wird der Zugang zu den eigenen ressourcenvollen Gefühlszuständen geschaffen, die später auch eine Brücke bauen zu den angestrebten Zielen der Behandlung.
Der Klient erhält auf diese Weise auch eine Vorstellung davon, wohin die "Reise" gehen kann und entwickelt darüber einen ganz individuellen Bezugsrahmen, an dem er sich orientieren kann, im Sinne von "So gut, wie es mir damals ging, möchte ich mich (wieder) fühlen können."
Klienten mit Schwierigkeiten, Positives nachzuerleben, werden gebeten, innerhalb einer relativ guten Erinnerung bei nur einem Teilaspekt zu verweilen, sich an das Gefühl zu erinnern, wenn eine Aufgabe bewältigt wurde, oder sich jemanden vorzustellen, der etwas Gutes erlebt hat und sich mit diesem zu identifizieren.
2. Positive Behandlungsziele
Hier geht es darum, dass der Therapeut sich am Klienten orientiert und nicht der Klient einem vorgegebenen Behandlungsplan angepasst wird. Daher ist die wichtigste Zielbedingung die der Erreichbarkeit für den Klienten.
Hilfreiche Fragen sind:
"Was wollen Sie? Wie würde es Ihnen dann gehen? Woran würden Sie merken, dass Sie Ihr Ziel erreicht haben? Was würden Sie dann riechen, schmecken, sehen, hören und fühlen?"
Wird das Gespräch zu einem klaren Bild des Erfolges hingeführt, dann implizieren diese Bilder in der Regel die Abstinenz.
Das positive Behandlungsziel sollte:
Wiederum bei Augenbewegungen oder anderer bilateraler Stimulation wird die Zielvorstellung imaginativ visualisiert, "vorerlebt" und wie im Schritt 1 mit allen Sinnen aktuell erfahrbar gemacht.
3. Positiver Zustand
Es geht nun darum, mit dem Zielbild voll assoziiert zu sein und eine Verankerung herzustellen. Der Autor schlägt einen körperlichen Anker vor, z.B. das Drücken einer Fingerkuppe.
Der Klient wird gebeten: "Gehen Sie in Ihr Bild Ihres positiven Behandlungszieles, gehen Sie weiter in den Körperzustand, als wäre das Ziel bereits erreicht. Beobachten und Erfahren Sie die positiven Gefühle, atmen Sie tief in diese Gefühle, lassen Sie sich durchströmen, erleben Sie sich, erfolgreich zu sein. Nehmen Sie nun wahr, was Sie hören, sehen, fühlen, schmecken und riechen. Drücken Sie sich dabei gleichzeitig leicht z.B. auf eine Fingerkuppe und vertiefen Sie weiter ihre positive Erfahrung."
4. Identifikation bekannter Trigger
Hier geht es um das Sammeln bekannter Trigger, die jeweils das Suchtverlangen auslösen und aus dem Unwohlsein bzw. der Angst herausführen sollen, die mit früheren traumatischen Episoden assoziiert sind. Es sind jene Trigger, die dem Klienten helfen, seinen Lebensalltag zu bewältigen.
Solche Trigger können Plätze, Menschen, Zeiten, Gefühle, Geschmäcker, Gerüche, Ereignisse, Aktionen oder Objekte sein.
Jeder Trigger erhält ein Kürzel als Bezeichnung, z.B. t1 für den Anblick von Fotos, t2 für einen bestimmten Geruch usw.
Im nächsten Schritt werden die Besonderheiten für jeden Trigger herausgearbeitet, beispielsweise wenn ein Raucher Verlangen nach einer Zigarette beim Morgenkaffee, nach dem Essen und zum Trinken bekommt: t1Morgenkaffee, t2Essen, t3Trinken. Die Trigger werden durchnummeriert und mit der stichwortartigen Anmerkung spezifiziert.
Nach dem Aufstellen der Trigger t1, t2 usw. werden diese nach Prioritäten bzw. deren Bedeutsamkeit sortiert, von schwach bis sehr stark.
Die Rangliste beginnt mit den schwächeren Triggern. Mit ihnen wird zuerst gearbeitet, um bei der dann folgenden Desensibilisierung der Trigger eine Überforderung zu vermeiden und die Ich-Stärke aufzubauen. Außerdem kann die Desensibilisierung einzelner Trigger durchaus schon generalisierend wirken.
5. Desensibilisierung der einzelnen Trigger
Der Therapeut bittet den Klienten, sich den Trigger über das Einbeziehen mehrerer Sinne gut vorzustellen und erfragt den Grad des Verlangens (LOU = level of urges, Äquivalent zum SUD im Standardprotokoll) von 0 bis 10 (10 = max.). Des Weiteren wird der Klient gefragt, wo er im Körper diese Zahl des LOU fühlt. Das Bild und Körpergefühl sollen nun aufrechterhalten werden, zugleich wird bilateral stimuliert.
Nach jeder Serie von Augenbewegungen fragt der Therapeut: "Was haben Sie jetzt erlebt; was kam jetzt noch; was haben Sie jetzt wahrgenommen?" Der Therapeut wiederholt die Antwort, bittet den Klienten fortzufahren; sich weiter darauf zu konzentrieren; daran zu denken. Verbale positive Verstärkung im Sinne von "Ja, so ist es gut" wird als wichtig angesehen, um unsichere Klienten zu bestärken. Das therapeutische Einweben von Metaphern, Reframing und anderes kann für den guten Prozessverauf hinzugezogen werden. Es wird weiter bilateral stimuliert, bis der LOU auf 0 sinkt und mit einem Set Augenbewegungen der Prozess abgeschlossen werden kann.
Schwierigkeiten im Prozess und wie man sie lösen kann:
6. Installation
Hier geht es nun darum, die gewohnte Reaktion auf den Trigger durch den positiven Zustand des nicht mehr vorhandenen Verlangens und das Integrieren in das positive physiologische Geschehen zu ersetzen. Wann immer nun der Stimulus aktiviert wird, kommt als Antwort der positive Zustand auf.
Wir sollen den Klienten bitten, den Trigger und sein positives Schlussbild hervorzubringen, zugleich möge der Klient einen leichten Druck auf z.B. die Fingerkuppe ausüben, während zeitgleich ein Set Augenbewegungen oder andere bilaterale Stimulation vollzogen wird. Falls nun Negatives berichtet wird, hat sich wahrscheinlich ein anderer Kanal geöffnet, der als solcher auch benannt werden soll und entsprechend einer eigenen Desensibilisierung bedarf.
7. Test und Zukunftscheck
Der Klient wird gebeten, sich den Trigger nochmals genau vor Augen zu führen und den LOU-Wert zu bestimmen.
Falls der LOU die 0 erreicht hat, möge sich der Patient den Trigger in einer zukünftigen Situation vorzustellen und wieder den LOU-Wert angeben. Bleibt es bei dem Wert 0, dann erfolgt ein letztes Verankern des positiven Zustandes mit dem leichten Druck z.B. auf die Fingerkuppen, während ein Set bilateraler Stimulation vollzogen wird.
8. Beenden der Stunde und Rückfallprophylaxe
Am Ende einer jeden Stunde wird der Klient darauf aufmerksam gemacht, dass der Prozess auch über die Stunde hinaus anhalten kann und sich auch weitere Veränderungen ergeben können.
Sollte es in der Zwischenzeit ein starkes Verlangen nach Substanzen geben, können die Klienten versuchen, sich selbst zu regulieren, indem sie ihre Fingerkuppen (Anker für den positiven Zustand) drücken und bilaterale Stimulation solange selbständig durchführen, bis das Verlangen nachlässt.
Ein Rückfall ist gleichbedeutend mit einer neuen Aufgabe und der Chance, weiterzuarbeiten. Falls eine Substanz eingenommen wurde, mögen die Klienten sich selbst beobachten und notieren, welche Trigger auf ihr Suchtverlangen eingewirkt haben.
9. Die nachfolgende Sitzung
Zu Beginn jeder neuen Stunde wird der Klient nach den neuen Aufgaben, die sich ihm inzwischen gestellt haben, gefragt, nach neuen Informationen und Erkenntnissen sowie den zuvor desensibilisierten Triggern.
Wenn frühere Trigger kein Verlangen mehr ausgelöst haben, dann sollte das Erfolgserlebnis mit Augenbewegungen verstärkt werden.
Neu erlebte Stressoren werden nach dem Protokoll mit Augenbewegungen bearbeitet.
Das DeTUR-Protokoll zur Kontrolle des Verlangens
| Trigger
t1 t2 t3 |
Beschreibung und Merkmale | LOU (level of urges, 0-10 max) |
Ein weiteres EMDR-Protokoll CRAV-EXTM mit Erfahrungsberichten
Michael Hase veröffentlichte 2006 eine Pilotstudie, die im Rahmen seiner Dissertation (2006) entstanden ist. Das dafür benutzte EMDR-Protokoll oder Behandlungsmanual (CravExTM) selbst ist noch unveröffentlicht, sei nach Darstellung des Autors völlig neu entwickelt worden und werde in absehbarer Zeit über Seminare angeboten.
Von 30 Alkoholkranken erhielten 15 zusätzlich zum regulären Behandlungsgeschehen die EMDR-Behandlung im Rahmen einer qualifizierten stationären Entgiftung. Die Ergebnisse der verglichenen Datensätze zeigen, dass durchschnittlich 2,3 EMDR-Sitzungen von je 60 Minuten Dauer die Rückfallrate und das Suchtverlangen deutlich senken konnten, und dieser Effekt erwies sich auch als relativ zeitstabil (Postuntersuchung: 1 Monat nach Behandlungsende). In den 2-3 EMDR-Sitzungen wurde über zwei (vergangenheitsorientierte) Erinnerungen des Suchtgedächtnisses (Rückfallsituation oder Erleben von Suchtdruck) gearbeitet.
Wichtig sind wahrscheinlich auch bei der Anwendung des DeTUR-Protokolls folgende Erfahrungen, die Hase bei der Anwendung seines Protokolls gemacht hat:
Literatur
Hase, M. (2006). EMDR in der Behandlung der stoffgebundenen Abhängigkeit. In: Lamprecht, F.H. Praxisbuch EMDR. Stuttgart. Klett-Cotta.
Hase, M. (2006).EMDR zur Beeinflussung des Cravings Alkoholabhängiger. Dissertation. Hannover. Medizinische Hochschule Hannover. www.mh-hannover.de/einrichtungen/biblio/diss1/diss-hase.pdf
Junker, S. (2005). Trauma und Sucht. Diplomarbeit. Hamburg. HAW/ Sozialpädagogik.
Popky, A.J. (2005). DeTUR, an Urge Reduction Protocol for Addictions and Dysfunctional Behaviors. in: Shapiro, Robin (Hrsg.): EMDR Solutions. New York, London. Norton.
Schäfer, I., Krausz, M. (Hrsg.) (2006). Trauma und Sucht. Stuttgart. Klett-Cotta.
Vogelmann-Sine, S.; Sine, L. F., et al. (1998). EMDR Chemical Dependency Treatment Manual. Honolulu, Hawaii.
